第2回　外来がん薬物療法にかかわる医療スタッフそれぞれの役割

外来におけるがんの薬物療法には、多くの医療スタッフがかかわっています。今回は、医師、薬剤師、看護師が具体的にどのような仕事をしているのか、詳しくお話しいただきました。

外来がん薬物療法における医師の役割

医学的な知識をもとに治療の安全を確保する

菅原（薬剤師） 次は、がん薬物療法の専門部門において、医療スタッフがそれぞれどのような役割を担っているのか、お聞きしていきます。まずは小松先生、専門部門における医師の具体的な役割をお聞かせください。

小松（医師） がん薬物療法の専門部門において医師が担っている主な仕事は、専門知識を提供することです。現場の主役である薬剤師と看護師に対して、医学的な知識を提供していくことで安全に治療を行えるようにすることが医師の責任だと思います。先ほどお話ししたプロトコール審査委員会や安全性専門委員会への参加もこの目的です。
また、現場の実務としては、腫瘍センター化学療法部（旧外来治療センター）では設立当初から、救命処置のできる医師が必ず常駐することになっており、私がとてもこだわった決まりです。これは万が一、看護師が抗がん薬を静脈注射した際に、患者さんにアナフィラキシーショックなどアレルギー反応などが起きても、すぐに医師が対応できるようにするためです。

菅原　患者さんの安全はもちろん、勤務する医療者が安心して働けるように医師がサポートしてくださっている訳ですね。がん患者さんの治療に当たる際に心がけていることなどはありますでしょうか。

小松　「がん患者さんに世界最高の医療を届ける」という気持ちで仕事に取り組んでいます。そのために日々、医師が果たすべき役割としては、根拠に基づいた医学的な情報や最善の治療法を患者さんに厳選して伝えることだと考えています。同時に、患者さんが抱えている苦痛や悩みなどを理解したい思いもあります。しかし、限られた時間のなかで、医師がすべてを把握することは難しいのが現状です。そこで、私たち医師は、薬剤師や看護師が患者さんから聞き取った情報をフィードバックしてもらい、治療に活かすことが大事であると思っています。

小松先生

外来がん薬物療法における薬剤師の役割

前日からはじまる綿密な準備

菅原　次に、薬物療法を担当している薬剤師が具体的にどのような仕事をしているのか、齋藤さんからお話してもらいます。

齋藤（薬剤師） 私たちがん薬物療法にかかわる薬剤師の仕事は、主に治療前日に行うものと当日に行うものに分けられます（図2）。
治療前日に行うのは、薬を安全に投与するための準備です。準備といっても、ただ薬を揃えるだけではなく、例えば、患者さんの検査予定が電子カルテに入力されているかなどを確認します。また、前回と今回の処方内容を見て、抗がん薬の投与量を前回から変えるのかなどを確認し、行われている支持療法（副作用を抑える治療）の内容などもチェックします。さらに、看護師は患者さんから情報を聞き取る能力に長けており、その入手してくれた情報と私たちがもつ情報を突き合わせて確認します。1日に40〜50人、多いときは80人くらいの患者さんに対応することもあり、当日の業務がしやすくなるように準備作業を前日にしておきます。
そして治療当日は、患者さんと面談を行います。私たちは、薬物療法中のがん患者さん全員に薬剤師が面談することを目標としています。来院後にまず行う採血の検査結果が出るまで1時間程度かかるため、その間に面談を行うこともありますし、抗がん薬の点滴をしている間に行うこともあります。患者さんに薬の説明をして、お話を聞いて、必要があれば医師に処方を提案しており、薬剤師が面談することで得られる患者さんのメリットは大きいと考えています。
また、医師が当日の抗がん薬治療の実施を決めても、必ず薬剤師と看護師があらためて患者さんのバイタルサインや検査値を確認し、重要な見落としがないか、検査値から見て薬剤の投与量が適切かどうかなどを再度検討しています。これは、患者さんに治療を安全に提供するために大事な取り組みであると考えています。

患者さんの希望に沿って治療を考える

菅原　日常の業務のなかで薬剤師として心がけていることはありますか。

齋藤　小松先生が仰られたように、私たち薬剤師も医療チームの一員として最高の医療を提供するために常に責任をもった行動を取るように意識しています。実際の治療において、薬の処方をするのは医師であり、薬を使うのは患者さんです。そこで薬剤師は薬を渡すだけで終わるのではなく、患者さんに治療を提供する一医療者として責任をもって仕事をし、必要なときには積極的に提案をしていく姿勢が大切だと思っており、若手の薬剤師にもそのような教育をしています。
また、患者さんと接する際に私が気をつけているのは、「患者さんの希望をしっかりと聞くこと」です。「抗がん薬は使いたくない」、「つらい思いをするのならば治療を受けたくない」など、患者さんそれぞれの思いがあります。私たち薬剤師は、一人一人の希望を直接聞いたり、あるいは看護師を通じて把握して、患者さんの意思を尊重した処方提案をしなければなりません。最終的に薬を使用するのは、私たちではなく患者さんですから、一方通行にならないように気をつけています。医療者側として患者さんに受けてほしいと考える治療はあるのですが、患者さんが受けたくない場合には、折り合いがつくように治療方針を話し合うこともあります。

薬の扱い方で心をすり減らさないために

齋藤　それから、治療を受ける患者さんにぜひ知っておいていただきたいのですが、薬の使用に際して私たちがお伝えする情報のなかには、「絶対に守ってほしいこと」と「ある程度、大雑把でも大丈夫なこと」があります。例えば、薬を飲むタイミングに関しては、食後と指導することがありますが、実のところ、絶対に食後に服用しなければならない薬は多くありません。患者さんのなかには、「抗がん薬の副作用で吐き気がありご飯を食べられなかったから薬を飲まない」と考えてしまう方もいるようですが、実はご飯を食べたかどうかにかかわらず、薬を飲んだほうがよいときもあります。特に、真面目な患者さんほど、医師や薬剤師から言われたことを忠実に守ろうとして心をすり減らしてしまうこともあります。がん治療は長期戦ですので、何もかも頑張ろうとすると継続するのが難しくなってくることもあります。特に治療の初期には、いろいろと説明されて大変だと思いますが、私たち薬剤師も上手に伝えていきたいと思っていますので、薬の使い方に関しては、場合によって大雑把でも大丈夫なこともあると知っておいてほしいと思います。もし薬の使い方がわからなければ、薬剤師にどんどん聞いてください。
がん治療に伴う体のつらさは、やはり患者さん自身が一番わかることですので、どうすれば楽になりそうか、ご自身で考えていただくことも有効です。ご自分のお考えや気持ちを私たち薬剤師に伝えていただければ適切なアドバイスができると思います。

菅原　治療を開始する際にはいろいろな情報を取り込まなければならず、患者さんは大変だと思います。治療を提供する私たちも大事なことをしっかりと選択して伝えることが大切ですね。

外来がん薬物療法における看護師の役割

治療全体を通して患者さんの安全を管理する

菅原　患者さんとのコミュニケーションについては、薬剤師だけでなく看護師も大切な役割を担っています。次は、日下部さんに看護師の業務内容や日頃意識されていることをお聞きしたいと思います。

日下部（看護師） 私たち看護師も薬剤師と同様、治療当日を迎えるまでに患者さんの情報を事前に収集しています（図2）。前回治療日から今回の治療までの間に何が起きていたのか、カルテの内容や受診履歴、検査結果、画像評価の他、緊急入院の有無なども確認し、今の患者さんの状態を把握します。
また、当日の朝もカンファレンス（医師や看護師、薬剤師などによる打ち合わせ）において、薬剤師からの疑義照会の有無や内容を確かめ、処方薬の変更があればどのような経緯で変更や追加がされているのかを把握したうえで患者さんと接しています。さらに、患者さんが来院してから、医師の診察では問題なかったものの、その後、点滴治療を行う腫瘍センター化学療法部に来てバイタルサインを測ってみたら発熱していたこともあります。あるいは、「医師には言えなかったけど、今日は治療をする自信がない」と体調の不安を訴える患者さんもいます。そのため、看護師はデータだけではなく患者さんの状態や希望も加味して、本当にその日に治療をして大丈夫か、注意しながら対応する役割を担っています。
実際の治療における看護師の最大の役割は、安全に投与管理を行うことです。最近はがん薬物療法が複雑になってきているため、副作用やアレルギー反応が起きる可能性を予測したうえで治療に当たっており、万が一、副作用や抗がん薬が血管外に漏れてしまうようなことが起きた場合でも速やかに対応できるように訓練を重ねています。また、安全に治療を行ううえでは、患者さんの協力も不可欠ですので、例えば、「針が入っているところの痛みや違和感があるときには我慢せずに教えてください」、「トイレに行くときには針が入っていない手で点滴棒を持ってください」など、治療中の注意点を具体的にわかりやすく説明できるように工夫しています。

患者さんとの細やかなコミュニケーション

日下部　副作用への対応に関しても、看護師は常に患者さんとコミュニケーションを取るようにしていますが、最近は薬剤師が患者さんとお話しする機会がとても増えています。薬剤師と看護師が同じ内容の話をすると、患者さんにも負担になるので、どちらかが先にお話を聞いてきたら、その情報を共有するようにしています。
また、がん患者さんの半数以上を高齢者が占めており、運動機能や認知機能の低下を抱えています。しびれなどの副作用によって転倒しやすくなることがあるので、注意して観察するようにしています。患者さんによっては、抗がん薬を投与するための携帯用ポンプを持ち帰って、自宅にてご自身で投与針を抜くという作業を行う場合もあります。そのため、患者さんが安全に針を抜くことができるための指導や説明を行っています。それから、副作用によって脱毛や皮膚障害が現れてしまう患者さんも多く、ご自分でカバーメイクの方法などアピアランスケア（がん治療に伴う外見の変化による苦痛を軽くするケア）について調べる方もいますが、看護師から適切な情報を手に入れられるように支援しています。

患者さんが大切にしていることに寄り添う

菅原　患者さんとお話をする際などに心がけていることはありますか。

日下部　患者さんは一人一人、異なる価値観をもっていることを忘れないように気をつけています。「病気とともに暮らすこと」の意味は、患者さんによって異なると思うのです。がん患者さんという扱いをされたくない方や、病気について意識したくない方もいますし、逆に、病気を抱えていることを労うように接してほしい方もいます。「がん患者さん」という型にはめて接するのではなく、その方がどのような生活を送りたいと希望し、何を大切にしているのかを考えながら、「一人の人」とかかわっているという意識を大切にしています。
また、外来での通院治療に際しては、ご自宅で療養することに不安を感じる方もいるので、病院への連絡が必要となる状態や副作用の症状、実際の連絡方法などを具体的にお伝えするように気をつけています。外来だからといって特別なことはあまりないと考えていますが、運動機能の低下した高齢者であれば送り迎えなど通院の支援が慣れるまでは必要になるかもしれないことをお伝えしたり、治療日誌に体調を記録して毎回ご持参いただくようにお話しするなどしています。
それから、ご自身で治療に関して調べてたくさんの情報をもっている方もいます。私たちも話を合わせられるように治療に関する新しい話題を学んだり、テレビ番組の特集などで医療に関連する話題が取り上げられているときには目を向けるようにしています。
看護師は、医療職のなかでも調整役に回ることが多くあります。患者さんが安心して治療できるように、患者さんと医療スタッフの間をつなぐ役割を務められればと思っています。

菅原　薬剤師の視点とも共通していますが、看護師も患者さんの意向を汲みながら治療を進められるように意識されているのですね。一方で、薬剤師と看護師には、職種ならではの視点の違いがあり、そこでお互いに情報を共有することによって治療が円滑に進むのだと感じました。